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Ametropías
La refracción ocular depende de la relación entre la longitud axial del globo y el poder óptico de la córnea y el cristalino. En un ojo emétrope, los rayos paralelos procedentes del infinito convergen sobre la retina; cuando el foco se forma por delante, por detrás o de manera irregular respecto de ella aparece una ametropía. La longitud axial promedio del ojo adulto se sitúa alrededor de 23,4 mm y pequeñas variaciones pueden producir cambios refractivos importantes. La córnea y el cristalino actúan como superficies refractivas capaces de desviar la luz, mientras el iris y el músculo ciliar participan en el control de la entrada luminosa y la acomodación. La identificación y corrección temprana de los defectos refractivos es especialmente relevante durante el desarrollo visual, porque una imagen retiniana crónicamente desenfocada puede favorecer ambliopía aun cuando no exista una lesión orgánica detectable.
La miopía aparece cuando el poder refractivo es excesivo para la longitud del ojo o cuando el globo es demasiado largo, de modo que el foco se forma por delante de la retina. Puede ser axial o refringente y presentarse como una forma simple, habitualmente estable, o como una miopía progresiva de mayor riesgo estructural. La visión lejana disminuye mientras la visión próxima suele conservarse mejor; algunos pacientes entrecierran los párpados para aumentar la profundidad de foco. En ojos miopes, sobre todo en graduaciones altas, deben considerarse características como cámara anterior profunda, adelgazamiento escleral, condensaciones vítreas, mayor riesgo de desprendimiento de retina y particularidades en la interpretación de la presión intraocular debido al espesor corneal. La corrección óptica utiliza lentes esféricas negativas y, en candidatos apropiados, existen alternativas quirúrgicas corneales o intraoculares.
La hipermetropía representa la situación contraria: el ojo es relativamente corto o su poder refractivo es insuficiente y el foco teórico queda por detrás de la retina. En pacientes jóvenes una parte del defecto puede compensarse mediante acomodación, pero el esfuerzo sostenido del músculo ciliar puede generar cefalea, cansancio visual, visión borrosa, molestias oculares e incluso favorecer desviaciones oculares. La disminución progresiva de la acomodación con la edad hace que la hipermetropía se vuelva más sintomática y pueda asociarse con una presbicia funcionalmente más precoz. El astigmatismo, en cambio, deriva de una curvatura irregular de los medios refringentes, especialmente la córnea, y produce una imagen distorsionada que no puede compensarse adecuadamente mediante acomodación; puede combinarse con miopía o hipermetropía y se corrige mediante componentes cilíndricos en la prescripción óptica.
La presbicia corresponde a la pérdida progresiva de la capacidad de enfoque próximo por envejecimiento y disminución de la elasticidad del cristalino, habitualmente manifiesta después de los 40 años. La elección del tratamiento refractivo debe considerar edad, graduación, estabilidad, calidad visual, anatomía corneal, espesor corneal, topografía, tomografía y expectativas funcionales. Las técnicas con excímer láser modifican la curvatura corneal mediante ablación controlada y pueden corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo en pacientes seleccionados, mientras que los defectos altos o determinadas condiciones anatómicas pueden beneficiarse de lentes intraoculares fáquicas o del recambio del cristalino por una lente intraocular. La corrección adecuada no consiste solo en identificar el número de dioptrías: exige reconocer el tipo de ametropía, descartar patologías como queratocono y seleccionar la estrategia que preserve la calidad óptica y la seguridad del ojo.