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Disminución crónica de la visión: catarata, glaucoma y DMRE
La disminución visual crónica obliga a diferenciar enfermedades con mecanismos, pronóstico y posibilidades terapéuticas muy distintos. La catarata corresponde a cualquier opacificación del cristalino y aumenta claramente con la edad, constituyendo una de las principales causas de ceguera reversible. El cristalino es una estructura transparente y de alto poder refractivo cuya composición cambia progresivamente con el envejecimiento. La catarata puede modificar la refracción, producir miopización, deslumbramiento, mala adaptación a cambios de luminosidad, disminución de la intensidad de los colores, poliopía monocular y, finalmente, una pérdida progresiva de agudeza visual. Existen formas congénitas, secundarias a trauma o uveítis, asociadas a diabetes y relacionadas con el envejecimiento; en la exploración, la disminución del reflejo rojo y la leucocoria son datos de especial importancia.
El tratamiento definitivo de la catarata es quirúrgico mediante extracción del cristalino opacificado, habitualmente por facoemulsificación, e implantación de una lente intraocular. La evaluación clínica debe reconocer que no todas las cataratas son evidentes a simple vista y que la pérdida visual puede comenzar antes de una opacidad avanzada. En niños, la detección de catarata congénita requiere referencia inmediata por el riesgo de interferir con el desarrollo visual. En adultos, la indicación quirúrgica depende de la repercusión funcional, las características del ojo y las necesidades del paciente, no únicamente de la apariencia del cristalino. La historia de trauma, uveítis, diabetes o cambios refractivos recientes ayuda a orientar la causa y a planificar el manejo.
El glaucoma es una neuropatía óptica crónica caracterizada por pérdida progresiva de fibras nerviosas retinianas y cambios estructurales y funcionales del nervio óptico. La hipertensión ocular es su factor de riesgo modificable más importante, pero una presión elevada no es sinónimo de glaucoma y una presión dentro de rangos habituales no lo excluye. El diagnóstico requiere integrar la anatomía del disco óptico, la presión intraocular y la función visual mediante campimetría, apoyándose en estudios como OCT. El glaucoma primario de ángulo abierto representa la mayoría de los casos y suele evolucionar sin síntomas hasta fases avanzadas, mientras el cierre angular puede producir crisis dolorosas con ojo rojo, halos, náuseas, vómitos y disminución visual. El tratamiento busca disminuir la presión mediante fármacos, láser o cirugía para preservar las fibras nerviosas restantes.
La degeneración macular relacionada con la edad afecta principalmente a la mácula y representa una causa importante de pérdida visual central en adultos mayores. Su desarrollo se asocia con envejecimiento del epitelio pigmentario de la retina, acumulación de drusas, alteración metabólica y, en determinadas formas, producción de VEGF y neovascularización. Puede manifestarse con deterioro gradual de la visión, metamorfopsia, micropsia o macropsia, reducción de sensibilidad al contraste y alteraciones cromáticas. La clasificación distingue formas secas y húmedas, fases precoces y tardías y la atrofia geográfica. El manejo depende del tipo y severidad e incluye control de factores de riesgo, suplementos en situaciones seleccionadas, terapias anti-VEGF para enfermedad neovascular y ayudas de baja visión cuando existe daño central avanzado.