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Introducción, anamnesis y examen físico ocular
La valoración oftalmológica básica comienza con una anamnesis dirigida capaz de relacionar el motivo de consulta con la edad, la actividad habitual, los antecedentes oculares y sistémicos y la forma de evolución de los síntomas. La edad modifica de manera importante el diagnóstico diferencial: en lactantes deben considerarse alteraciones como leucocoria, estrabismo, obstrucción congénita de la vía lagrimal o glaucoma congénito; en escolares y adolescentes predominan los defectos refractivos, la astenopía y el estrabismo; a partir de los 40 años cobran importancia la presbicia y el glaucoma; y en edades mayores aumentan la frecuencia del ojo seco, catarata, desprendimiento de retina y retinopatía diabética. La historia debe precisar lateralidad, tiempo de evolución, inicio súbito o progresivo, factores que agravan o alivian, síntomas acompañantes, medicación previa, alergias y antecedentes personales y familiares relevantes.
La agudeza visual constituye uno de los datos funcionales más importantes del examen ocular porque permite estimar la integridad de la mácula y de la vía óptica. Debe medirse de forma monocular, con iluminación adecuada y a la distancia correspondiente al optotipo utilizado, registrando la línea más pequeña que el paciente logra identificar. Cuando la visión es inferior a la esperada, el agujero estenopeico ayuda a reconocer si existe un componente refractivo susceptible de mejorar. En pacientes que no pueden leer la cartilla se emplean alternativas como cuenta dedos, movimiento de manos, percepción luminosa o ausencia de percepción luminosa; en niños pequeños la valoración depende de la fijación, seguimiento, respuesta a la oclusión, reflejo corneal, nistagmo optocinético y, cuando corresponde, pruebas objetivas como los potenciales visuales evocados.
El examen pupilar aporta información neurológica y ocular inmediata. El tamaño, la simetría y la respuesta a la luz permiten identificar miosis, midriasis o anisocoria y orientar hacia causas vasculares, neurológicas, tumorales, infecciosas, farmacológicas u oculares. El reflejo fotomotor directo y el consensual deben ser simétricos y reproducibles; una respuesta lenta, ausente o paradójica obliga a valorar neuropatía, inflamación intraocular o efecto de medicamentos. La motilidad ocular se explora siguiendo un objeto en las distintas posiciones de la mirada y observando velocidad, amplitud, simetría y estabilidad de la fijación. En paralelo, la inspección de párpados, conjuntiva, córnea y anexos permite reconocer lesiones cutáneas, proptosis, entropión, ectropión, inflamación, cuerpos extraños y defectos epiteliales, para los que la fluoresceína y el filtro azul de cobalto son particularmente útiles.
La evaluación se completa con la estimación de la presión intraocular, el reflejo rojo pupilar y el fondo de ojo. Una alteración o ausencia del reflejo rojo puede revelar opacidades corneales o del cristalino, hemorragia vítrea, uveítis o leucocoria, hallazgo especialmente importante en niños. La oftalmoscopía directa permite identificar la papila, estimar su color, bordes y excavación, localizar la mácula y la fóvea y valorar el calibre, color y trayecto de arterias y venas retinianas, además de buscar hemorragias, exudados u otras lesiones. El objetivo final del examen básico no es únicamente describir hallazgos, sino integrar síntomas, función visual y signos anatómicos para diferenciar afecciones que pueden manejarse inicialmente en atención primaria de aquellas que requieren referencia oftalmológica o tratamiento urgente.